Гепатотоксичность - это способность химических соединений нарушать структуру и работу клеток печени. Применение любых лекарств может сказаться на работе внутренних органов отрицательно, но не стоит рассматривать медикаментозное лечение как потенциальный вред.

Гепатотоксичность: что это значит

Тело человека реагирует на лекарства как на чужеродные вещества. Поэтому ряд органов и тканей, в том числе печень, трансформирует химические соединения в формы, удобные для вывода через мочу или желчь. Для этого изменяется их структура и свойства.

Прохождение химических реакций, характеризуется образованием метаболитов на некоторых стадиях превращения, биологическая активность которых негативно воздействует на клетки.

Гепатотоксичность - это свойство химических веществ, в том числе и входящих в лекарства, разрушительно влиять на печень.

Виды

Есть лекарства, большие дозы которых всегда токсичны. Их можно выявить экспериментами на животных. Другие вещества не вызывают гепатотоксический синдром опытным путём, но небольшое количество людей все-таки восприимчивы к ним.

Не всегда на практике можно провести черту между двумя группами препаратов по этому признаку, но в 1978 году это сделали, выделив два вида поражений печени на основе механизмов гепатотоксичности:

• токсическое,
• предсказуемо,
• зависит от дозы,
• воспроизводится экспериментально,
• поражает другие органы,
• образуются токсические метаболиты.

К ним относятся: парацетамол, аспирин, эстрогены и другие.

Обмен парацетамола количественно ограничен. При передозировке подключается дополнительный путь его трансформации, сопровождающийся высвобождением реактивного метаболита. Обычные концентрации его молекул нейтрализуются, связываясь с антиоксидантами, но при высоких концентрациях начинает связываться с другими белками, повреждая гепатоциты.

• идиосинкразическое,
• непредсказуемо,
• независит от дозы,
• невоспроизводится в экспериментах
• основной патогенетический механизм- иммунные нарушения.

Препараты: эритромицин, изониазид, галотан, хлорпромазин.

Причины

Чувствительность печени к химическим соединениям обусловлена её функциями и расположением. Вещества из ЖКТ попадают в неё и осуществляется метаболизм лекарственных веществ и других ксенобиотиков, их нейтрализация и вывод. Ещё печень восприимчива к кислородному голоданию, поэтому остро реагирует на лекарства, нарушающие печёночный кровоток.

Любой препарат может быть гепатотоксичным, но разные люди подвержены лекарственным поражениям печени не в одинаковой степени.

Факторы риска:

• неправильно подобранная дозировка,
• долгое применение лекарства,
• полипрагмазия (назначение множества препаратов одновременно),
• заболевания почек,
• генетическая предрасположенность.

Из факторов выводится основная группа риска: люди преклонного возраста, имеющие фиброз, цирроз, гепатит или другие заболевания. Применение большого количества препаратов из-за возрастных болезней, уменьшение массы печени, снижение её активности - всё это ослабляет метаболизм лекарственных препаратов, усиливает их токсичность.

Хроническое употребление алкоголя вызывает некроз тканей печени и цирроз. В результате организм становится особенно уязвим к лекарственной терапии.

Женщины подвергаются лекарственным заболеваниям чаще, чем мужчины. Особенно во время беременности.

Гепатотоксическим эффектом обладают и некоторые лекарственные растения, содержащие алколоиды (валериана, окопник), пулегон (мелисса и мята), флавоноиды (дубровник), катехин (зелёный чай), сафрол (сассафрас). Они способствуют циррозу, гепатиту, раку печени.

Симптомы

Возможно бессимптомное течение болезни, но чаще лекарственное поражение напоминает по клиническим проявлениям заболевания печени.

Распространённые симптомы:

• кожные покровы и белки глаз желтеют,
• появляются расстройства пищеварительной системы,
• общее недомогание,
• боли в животе.

Острый лекарственный гепатит

Сначала появляется расстройство пищеварения, аллергические реакции на препарат, усталость. При развитии болезни наблюдается потемнение мочи и осветление кала, увеличение и болезненность печени при пальпации. При отмене препарата, оказывающего токсическое воздействие, симптомы быстро проходят. Высокая доля смертности.

Стеатогепатит

Связан с длительной лекарственной терапией, после отмены препарата симптомы продолжают прогрессировать.

Хронический лекарственный гепатит

Характеризуется внезапным началом, при отмене лекарства гепатотоксическое действие быстро проходит. По симптомам схож с алкогольным поражением печени.

Фульминантная печёночная недостаточность

Вызывает энцефалопатию - заболевание головного мозга, нарушение свёртываемости крови, другие расстройства метаболизма. Причиной чаще всего является передозировка парацетамола.

Лечение

Сначала отменяется препарат, проявляющий гепатотоксические свойства. Обнаружить из-за какого лекарства произошло расстройство сложно, особенно при комплексной терапии, при этом отмена лечения может угрожать жизни пациента.

Основные гепатотоксические препараты: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, антимикробные препараты.

Одна из целей лечения - поддержание гомеостаза клеток повреждённого органа, повышение устойчивости печени к химическим воздействиям . Предназначенные для этого препараты относят к группе гепатопротекторов по следующим свойствам:

• Полное всасывание.
• Уменьшение воспаления.
• Устранение высокоактивных метаболитов.
• Стимуляция регенерации печени.
• Нетоксичность.
• Увеличение циркуляции желчи.

Такими свойствами обладают: Легалон, Карсил, Гепабене, Силегон, Силибор, Лепротек. Препараты из списка содержат силимарины из плодов расторопши пятнистой. Они повышают ферментативную активность клеток, снижают уровень токсичных метаболитов. Силимарин - мощный антиоксидант, поэтому в его функции входит связывание свободных радикалов. Приём оказывает противовоспалительное действие, повышается уровень регенерации клеток, тормозится абсорбция токсинов.

Урсофалк, Урсосан - содержат урсодеоксихолевую кислоту. Она нетоксична, растворима в воде, то есть легко выводится из организма. Обладает мембраностабилизирующими свойствами. Способствует выводу токсичных веществ из печени.

В тяжёлых случаях лечение проводится стационарно, продолжительность составляет 3-4 недели или несколько месяцев, в зависимости от состояния больного.

Гепатотоксическое действие – это способность химических соединений негативно влиять на функцию и анатомическое строение тканей печени. В окружающем мире существует огромное количество веществ, в той или иной мере влияющих на печеночную паренхиму.

Однако гепатотоксичными считаются только те соединения, порог чувствительности гепатоцитов к которым ниже, чем к остальным веществам. Сильнее всего на орган воздействуют алифаты, галогены, цианиды, металлы и их соли, бактериальные и вирусные токсины, некоторые лекарственные препараты.

Например, гепатотоксичность статинов до сих пор является причиной споров относительно необходимости их применения в клинической практике. Итак, что такое гепатотоксическое действие химических веществ? В чем оно заключается и к чему приводит?

Печень является одним из органов, принимающих участие в преобразовании и экскреции токсиканта.

Превращение химических веществ состоит из двух этапов:

• образование промежуточного продукта;
• образование конъюгата, удобного для экскреции.

В ходе первого этапа метаболизма гепатотоксические препараты и вещества присоединяют к себе полярную функциональную группу, что делает их более водорастворимыми. Далее происходит конъюгация полученных соединений с эндогенными молекулами, после чего возникшие полярные соединения захватываются гепатоцитами и с помощью мультифункциональных транспортных белков выделяются в желчь. После этого токсикант попадает в кишечник и выводится со стулом.

В процессе преобразования токсичность ксенобиотиков может изменяться. Одни вещества нейтрализуются и становятся безвредными, опасные свойства других только увеличиваются. В некоторых случаях активные метаболиты становятся инициаторами патологического процесса или изменяют тип негативного воздействия.

Гепатотоксические вещества наиболее сильно влияют на ткани печени. В процессе их превращения гепатоциты подвергаются крайне негативному воздействию. При этом может нарушаться функция как самих клеток органа (воздействие на клеточном уровне), так и механизмов выделения желчи (функциональные нарушения).

Основные виды воздействия

Токсическая гепатопатия может проявляться в цитотоксической или холестатической форме.

Цитотоксическое воздействие может иметь следующие проявления:

1. Стеатоз (токсический гепатоз) – жировое перерождение гепатоцитов, накопление в них избыточного количества липидов. Одно из первых проявлений токсического воздействия химических веществ. Как правило, развивается при регулярном приеме этилового спирта, стероидных гормонов, тетрациклина. Причиной стеатоза является нарушение липидного обмена в клетках органа, а также усиленное поступление в печень жирных кислот.
2. Некроз – отмирание клеток печени. Развивается под воздействием ацетоминофена, четыреххлористого углерода. Может носить фокальный или тотальный характер. В первом случае поражается ограниченный участок органа, во втором – весь или почти весь его объем.
3. Фиброз – формирование в печени коллагеновых тяжей взамен здоровых тканей. При этом нарушается печеночный кровоток, процесс отделения желчи. Одним из веществ, вызывающих фиброз, является трихлорэтан.
4. Токсический гепатит – воспаление печеночных тканей, являющееся результатом раздражающего действия ядов.
5. Цирроз – структурно-функциональные изменения в печени, вызванные воздействием токсиканта и сопровождающиеся формированием фиброзных септ, узлов регенерации и перестройкой сосудистой системы.
6. Канцерогенез – малигнизация гепатоцитов с формированием злокачественной опухоли. Развивается на фоне цирроза при регулярном употреблении этилового спирта, метотрексата, мышьяка (см. ), диоксида тория.

Холестатические эффекты гепатотоксичных веществ проявляются в следующих формах:

1. Нарушение секреции желчи за счет блокирования механизмов ее образования.
2. Нарушение оттока желчи вследствие закупорки желчевыводящих протоков, снижения их тонуса или дисфункции микроворсинок.

В отличие от цитотоксических эффектов, гепатотоксические реакции холестатического типа обычно являются обратимыми. Функция печени, желчного пузыря и желчевыводящих путем восстанавливается через некоторое время после окончания действия токсиканта.

Интересно знать: гепатотоксический эффект развивается и при некоторых аллергических реакциях. При этом происходит формирование эозинофильного инфильтрата в тканях печени. Патология возникает через 1-5 недель после повторного контакта с аллергеном.

Клинические проявления гепатотоксических процессов

Клиническая картина при токсических поражениях гепатоцитов зависит от конкретной разновидности патологического процесса и тяжести его течения. Помимо этого, имеет значение степень поражения органа и длительность заболевания.

Стеатоз

Стеатоз является одной из наиболее безопасных форм поражения печени. Отличается стабильным течением и отсутствием выраженной клинической картины. У пациентов, страдающих токсическим гепатозом, врач отмечает тяжесть в области больного органа, слабую тянущую боль после физических нагрузок и обильной еды, повышенную утомляемость, тошноту, слабость.

При объективном обследовании у пациентов выявляют слабо выраженную гепатомегалию, яркость печеночной ткани вследствие ее жировой диффузной инфильтрации. Клиника усиливается при развитии стеатогепатитов (воспалительный процесс) и фиброзных изменений. При продолжающемся поступлении токсиканта в печень возможен переход стеатоза в цирроз.

Некроз

Первичными симптомами развивающегося некроза печеночной ткани и фокального некроза является:

• тошнота;
• рвота;
• горечь во рту;
• боль в подреберье справа;
• желтуха.

По мере развития процесса усиливается и симптоматика болезни. Гепатотоксичные препараты, вызывающие некроз печени, являются причиной развития острой печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, комы и смерти пациента.

До момента впадения в кому у больного отмечается неадекватное поведение, тремор конечностей, боли усиливаются и начинают иррадиировать в поясницу. Развивается отек печени, орган увеличивается в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани. Вследствие накопления в организме токсических продуктов метаболизма происходит раздражение тканей головного мозга, что приводит к его отеку.

Фиброз

На начальной стадии формирования коллагеновых тяжей у больного отмечается повышенная утомляемость, неспособность переносить высокие психологические и физические нагрузки, общее ухудшение самочувствия. Далее клиника прогрессирует.

У пациента снижается уровень иммунной защиты, формируются сосудистые звездочки на коже, развивается анемия. Отмечаются нарушения пищеварительных процессов.

Диагноз ставится на основании данных УЗИ, гастроскопии, копрограммы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие тяжей. При гастроскопии становятся видны расширенные вены пищевода. Данные копрограммы свидетельствуют о снижении качества переработки пищи и наличии в каловых массах ее непереваренных остатков.

Токсический гепатит

Развивается внезапно. Начало болезни характеризуется повышением температуры тела до 38˚С и выше, признаками интоксикации, выраженными болями в правом подреберье. Далее у пациента отмечаются сосудистые нарушения, появление на коже точечных кровоизлияний, нарушения свертываемости крови. Возможны кровотечение из носа, десен, незаживших дефектов кожи.

В тяжелых случаях у больного развивается желтуха. Кал приобретает светлый оттенок, моча по цвету напоминает темное пиво. Возможно развитие явлений токсической энцефалопатии.

Подобные пациенты не осознают окружающей действительности, не отдают себе отчета в своих действиях, агрессивны и неадекватны. Инструкция по оказанию помощи требует производить мягкую фиксацию больных с токсической энцефалопатией к кровати.

Цирроз

Пациенты с циррозом печени, длительно употреблявшие гепатотоксичные вещества, отмечают у себя повышенную утомляемость, нервозность. Объективно у них выявляется наличие сосудистых звездочек, ладонной эритемы. Склеры иктеричны, присутствует желтуха, зуд кожи, периодически возникают носовые кровотечения.

По данным УЗИ печень таких больных увеличена и выступает за край реберной дуги на 1-2 сантиметра. Также отмечается увеличение селезенки. Температура тела может быть нормальной или повышенной до субфебрильных значений. В некоторых случаях гепатоспленомегалия не развивается.

Рак

Первая стадия болезни протекает бессимптомно. Однако рак быстро прогрессирует, поэтому уже через 3-4 недели от начала заболевания печень больного увеличивается в размерах, возникают первые симптомы ее поражения:

• горечь во рту;
• боли в правом подреберье;
• желтуха;
• кровоточивость;
• нервозность;
• тремор конечностей;
• сосудистая сеточка на коже;
• нарушение пищеварения.

По мере развития опухоли усиливается и симптоматика. К имеющимся признакам присоединяется асцит, обтурация желчевыводящих путей, признаки нарушения кровоснабжения печени. Пациент истощен, быстро худеет, отказывается от пищи.

Если сравнить фото таких людей до и после начала болезни, становится заметно, как сильно они потеряли в весе за короткий промежуток времени. При наличии метастазов к имеющейся клинической картине присоединяются признаки поражения других органов и систем.

На заметку: рак печени – практически неизлечимая патология, которая в течение короткого времени приводит к смерти пациента. Современные методы цитостатической терапии позволяют несколько продлить жизнь человека, однако пятилетний порог выживаемости достигается не более чем 60% подобных пациентов.

Принципы лечения

В основе терапии патологии лежит прекращение действия токсиканта. Уже одна эта мера позволяет улучшить прогноз по заболеванию.

Например, по данным второго тома монографии «Внутренние болезни» под авторством профессора и академика РАН Н.А. Мухина, пятилетняя выживаемость пациентов с алкогольным циррозом составляет 30%, если они продолжают употреблять спиртное, и 70% — если отказываются от алкогольных напитков.

Помимо алкоголя, следует прекратить принимать гепатотоксичные антибиотики, к числу которых относят:

• амоксиклав;
• оксациллин;
• рифампицин.

При необходимости проведения антибактериальной терапии больному должны быть назначены не гепатотоксичные антибиотики, метаболизм которых происходит без участия печени:

• цефдинир;
• цефуроксим;
• цефалексин.

Помимо отказа от использования печеночных токсинов, имеет значение диета. При болезнях печени рекомендуется питание повышенной калорийности (до 3000 ккал/сут).

При этом количество белка и витаминов в пище должно быть повышено, жиров – понижено. Допустимо использовать высокобелковые энтеральные смеси типа «Nutrison protison» или «Nutrison energy», однако их цена достаточно высока (около 800 рублей за 1 литр продукта).

Лекарственная терапия зависит от вида патологии. Основные схемы лечения приведены в нижеследующей таблице:

Прогнозы

Прогнозы по токсическим гепатопатиям напрямую зависят от тяжести течения болезни, разновидности воздействия, наличия или отсутствия продолжающегося действия токсиканта. Фиброз и стеатоз – обратимые процессы. Прогноз по ним благоприятен, если пациент соблюдает рекомендации по лечению и диету. Аналогично обстоят дела и с токсическими гепатитами.

Цирроз и рак печени имеют крайне неблагоприятные прогнозы. Огромное количество пациентов, страдающих этими заболеваниями, погибают через 2-3 года от начала процесса. Стремительный вариант течения может убить больного уже через несколько недель или месяцев.

Спасти жизнь пациента, страдающего циррозом, может пересадка печени. Однако выполнить эту операцию всем, кто в ней нуждается, невозможно в силу недостатка донорских органов и высокой стоимости подобного лечения.

При раке в стадии метастазирования пересадка не имеет смысла. Несколько замедлить рост опухоли и продлить жизнь больного позволяет цитостатическая терапия. Однако и она носит лишь паллиативный характер. Подробнее узнать о том, что такое токсическое поражение печени и как оно проявляется можно из видео в этой статье.

Гепатопротекторы для печени - это обширная группа лекарственных средств, которые отличаются по составу и механизму действия. Их объединили в одну категорию, поскольку все эти лекарства оказывают положительное действие на печень и защищают ее клетки вне зависимости от конкретного диагноза. Такие средства показаны в составе комплексной терапии. В отдельности они малоэффективны, если происходит выраженное нарушение работы гепатобилиарной системы, но могут использоваться в качестве средства профилактики и при менее выраженных патологиях.

Показания к применению

Гепатопротекторные препараты применяют при любых заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Они действуют на клеточном уровне, защищают гепатоциты и препятствуют их дальнейшему разрушению. Мнение врачей по поводу необходимости применения этой группы лекарственных средств отличается. Многие считают, что эти препараты не могут помочь в тех случаях, когда необходима медикаментозная терапия, а с менее запущенными случаями можно справиться диетой и коррекцией образа жизни.

Однако в перечень показаний к применению гепатопротекторов входят:

• инфекционный гепатит - в составе комплексного лечения с противовирусными препаратами, для профилактики цирроза;
• алкогольная болезнь печени - у таких пациентов лекарства будут действовать только при условии полного отказа от алкоголя;
• жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) - для профилактики перехода болезни на стадии гепатита и цирроза;
• более сложные случаи - медикаментозный (токсический) гепатит, первичный билирный цирроз.

Группы гепатопротекторов и их особенности

Группа гепатопротекторов насчитывает огромный список лекарств. В официальной медицине нет определенной классификации этих препаратов, но их условно разделяют на несколько категорий по составу. В продаже можно найти следующие средства:

• гепатопротекторы растительного и животного происхождения;
• эффенциальные фосфолипиды;
• аминокислотные препараты;
• производные желчных кислот.

Производители также предлагают БАДы для печени. Они представляют собой незарегистрированные препараты, которые не могут продаваться в аптеках как полноценные лекарства. В их составе обычно присутствуют компоненты растительного или животного происхождения в низких концентрациях. Они схожи по механизму действия с аптечными лекарствами, но отличаются высокой стоимостью. Перед покупкой таблеток для печени стоит проконсультироваться с врачом и выбирать вариант по показаниям.

Эссенциальные фосфолипиды

Фосфолипиды - это химические соединения, которые входят в состав мембран гепатоцитов и обуславливают их прочность. Также они содержатся в большом количестве в митохондриях. Эти структуры участвуют в энергетическом обмене клетки, а в результате их работы образуется АТФ для обеспечения всех метаболических процессов. При заболеваниях печени необходимо укрепить мембраны и предотвратить их разрушение токсинами и другими ядовитыми веществами. С этой целью назначают гепатопротекторы группы эссенциальных фосфолипидов. Они хорошо усваиваются организмом и могут использоваться для обновления стенок гепатоцитов.

Курс лечения этими препаратами длится не менее нескольких месяцев. В результате регулярного поступления действующих веществ можно отметить ряд положительных изменений:

• снижение энергозатрат на проведение обменных процессов на клеточном уровне;
• повышение активности печеночных ферментов;
• нормализация свойств желчи.

Список таблеток группы эссенциальных фосфолипидов, которые находятся в аптеках в свободной продаже: Эссенциале, Фосфоглив, Эссливер Форте, Гепагард Актив и их аналоги. Эти средства назначают при хронических гепатитах различного происхождения, отравлениях ядами, медикаментами и другими токсичными веществами. При острых гепатитах их прием не рекомендуется, поскольку может спровоцировать обострение.

Препараты на основе желчных кислот

Холевые (желчные) кислоты - это биологически активные соединения, которые в норме находятся в составе желчи. Основные вещества этой группы - урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. В основном они назначаются при желчнокаменной болезни, если конкременты имеют холестериновое происхождение. Желчные кислоты участвуют в обмене холестерина, связывают его и способствуют размягчению камней.

Средства этой группы показаны не только при желчнокаменной болезни. Они комплексно воздействуют на органы гепатобилиарного тракта и могут использоваться при многих патологиях:

• билиарном рефлюкс-гастрите;
• в составе комплексной схемы лечения первичного билиарного цирроза;
• токсическом и лекарственном гепатитах;
• жировой дистрофии печени;
• вирусных гепатитах для профилактики развития цирроза.

В продаже можно найти большое количество средств на основе желчных кислот для печени. Самые эффективные и популярные из них - это Урсохол, Урсофальк, Хенохол, Хенофальк и другие.

Таблетки на основе растительных экстрактов

Среди гепатопротекторов для печени также выделяют препараты на основе растительных экстрактов. Изначально была доказана польза отваров и настоев трав для восстановления органа, но в таблетированной форме есть возможность точно соблюдать дозировки. Наибольшую эффективность показали средства, которые содержат силимарин. Это вещество относится к группе флавоноидов и содержится в плодах расторопши пятнистой. Именно его рекомендуют в качестве антидота при отравлениях бледной поганкой.

При заболеваниях печени силимарин оказывает комплексное действие:

• уменьшает воспалительные процессы;
• укрепляет и стабилизирует клеточные мембраны;
• улучшает процессы выработки и выделения желчи;
• защищает гепатоциты от пагубного воздействия свободных радикалов - любых факторов окружающей среды, которые оказывают гепатотоксическое действие.

Расторопша - это самое известное растение, которое используется для изготовления гепатопротекторов. Кроме нее, эффективны также дымянка, тысячелистник, бессмертник, артишок и другие травы. В аптеках они представлены такими препаратами, как Гепабене, Карсил и их аналоги.

Средства животного происхождения

Для создания лекарственных средств могут использоваться клетки животных организмов. С этой целью применяют печень свиней и крупного рогатого скота. Органы обрабатывают методом гидролизации, в результате чего они измельчаются и очищаются от примесей. В процессе подготовки лекарств ткани обеззараживаются от белков и прионов - возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе губчатой энцефалопатии.

В продаже можно найти несколько препаратов для восстановления печени, которые производятся из клеток животных организмов:

• Гепатосан - таблетки на основе печени свиней;
• Гепатамин - изготовлен из клеток печени крупного рогатого скота;
• Прогепар - комплексное средство, которое содержит гидролизат печени крупного рогатого скота, витамины и микроэлементы.

Считается, что гепатопротекторы животного происхождения обладают высокой биодоступностью, поэтому могут использоваться организмом человека для собственных метаболических процессов. Они способствуют выведению токсинов, благодаря чему клетки печени быстро восстанавливаются, а поврежденные гепатоциты замещаются новыми. Эти препараты также действуют в качестве натуральных антиоксидантов, то есть защищают внутренние органы человека от пагубного воздействия свободных радикалов на клеточном уровне. Они могут использоваться в том числе для профилактики цирроза печени.

Полезные аминокислоты

Аминокислоты - это простые химические соединения, которые используются организмом для построения белка. Они необходимы для сложных метаболических реакций, направленных на синтез новых гепатоцитов и на регенерацию тканей печени. Основная аминокислота, полезная для печени, - это адеметионин. Она входит в состав таких препаратов, как Гептрал, Гептор и их аналоги. В результате регулярного приема таблеток можно восстановить паренхиму органа при гепатитах различного происхождения, при жировой дистрофии либо при абстинентном синдроме.

Разные врачи имеют собственное мнение по поводу эффективности гепатопротекторов. В то время, как некоторые специалисты назначают такие препараты своим пациентам, остальные не видят в них целесообразности. В любом случае эти таблетки не применяют отдельно. Они входят в состав общей схемы лечения гепатитов или гепатоза, совместно с противовоспалительными, противовирусными и другими группами препаратов. Курс их приема длительный, должен продолжаться не менее нескольких месяцев.

Отзывы пациентов

Токсическое поражение печени характеризуется деструкцией (разрушением) гепатоцитов и снижение функциональной активности органа под действием вредных веществ.

Это состояние требует медикаментозной коррекции.

1. Причины
2. Симптомы
3. Лечение

При своевременном обращении к врачу печень возможно восстановить специализированными препаратами.

Причины

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: «Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….»

Повреждение клеток печени вызывается действием токсических веществ.

По этой причине к выбору бытовых предметов и приборов, а также химии и косметики следует подходить с осторожностью.

Токсическое поражение печени способны вызывать несколько групп веществ:

1. Гепатотропные яды – органические соединения (бензол и его производные, спирты, альдегиды, некоторые амины).
2. Органические спирты (гликоли) и их производные (эфиры).
3. Яды гемолитического действия – неорганические производные мышьяка, хрома, меди (особенно купорос).
4. Инсектициды.
5. Тяжёлые металлы и их соли.
6. Большинство лекарственных препаратов, особенно для химиотерапии (антибиотики, противоопухолевые) и психотропные.
7. Некоторые вещества, содержащиеся в несъедобных грибах.

С большинством токсичных соединений люди сталкиваются ежедневно – некачественные стройматериалы содержат фенол и соли тяжёлых металлов, обработка садовых участков проводится инсектицидами, алкоголь изготавливается на основе спирта, а антибиотики, относящиеся к химиопрепаратам, применяют для лечения многих заболеваний.

Симптомы

Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют метод Елены Малышевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Симптомы интоксикации печени не всегда проявляются явно. Часто они маскируются под менее опасные состояния, поэтому лечение не начинается вовремя, а болезнь переходит в запущенную стадию.

Сила проявлений зависит от обширности поражения и вещества, которым оно вызвано.

Существует несколько основных комбинаций симптомов, которые объединены в синдромы:

1. Холестатический синдром – обусловлен снижением количества поступаемой желчи в тонкий кишечник. При этом кожа и слизистые пациента становятся жёлтой – развивается желтуха, окраска кала светлеет, а моча темнеет. Отмечается гепатомегалия и зуд кожи.
2. Сидром цитолиза – характеризуется повышением проницаемости клеточных стенок гепатоцитов, вплоть до их полного разрушения. При этом в крови повышается количество витамина В12, железа, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрасферазы и аспартатаминотрасферазы.
3. Гепатаргия – развивается при тяжёлом поражении. Отмечается энцефалопатия – нарушениями психики и нервной системы, появлением характерного запаха из ротовой полости, в некоторых случаях возникает печёночная кома.
4. Диспептические симптомы – расстройство аппетита, метеоризм, рвота и тошнота, эпигастральные боли.

Наличие признаков печёночной недостаточности – повод для немедленного обращения к врачу.

Лечение

Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!

Лечить эту патологию следует комплексно, сочетая диету и консервативные, а в тяжёлых случаях хирургические методы. Для снятия нагрузки с организма следует придерживаться определённых правил питания:

• увеличить число приёмов пищи до 5 и более раз в сутки;
• отказаться от острого, жирного, жареного и солёного;
• прекратить приём спиртного и лекарственных средств с гепатотоксическим действием;
• снизить употребление белка до 30 г в сутки максимально;
• увеличить количество фруктов и овощей в рационе, а также молока и продуктов на его основе.

Лечение токсического поражения печени осуществляется специализированными лекарственными средствами. К ним относятся:

• лекарства, препятствующие аккумуляцию жира в гепатоцитах;
• таблетки для снижения возбудимости нервной ткани (при симптомах нервного расстройства);
• антигистаминные препараты;
• гепатопротекторы;
• глюкоза;
• витаминные препараты;
• ингибиторы протеолиза (для прекращения разрушения гепатоцитов);
• вещества, связывающие аммиак (препараты, снимающие интоксикацию печени).

Лечебный эффект достигается только при совместном использовании всех перечисленных препаратов. При отсутствии положительной динамики при консервативной терапии назначается хирургическое вмешательство.

Иногда поражение печени настолько обширно, что требуется пересадка донорского органа.

Гепатотоксические реакции и гепатопротективная терапия во фтизиатрии

Г. С. Баласанянц
ФГБУ «СПбНИИФ» М3 РФ, г. Санкт-Петербург

Hepatotoxic Reactions And Hepatoprotective Therapy In Tuberculosis Control

G. S. Balasyanyants
St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, St. Petersburg, RF

Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза, эффективность лечения заболевания остается низкой и составляет в России среди впервые выявленных пациентов менее 69,6% по показателю прекращения бактериовыделения и 61,4% - по показателю закрытия деструкций. Среди рецидивов данные показатели еще ниже - 47,4 и 41,0% соответственно . Это обусловлено, в первую очередь, ежегодным увеличением числа больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ/ШЛУ МВТ), что создает серьезные медицинские и финансовые проблемы в здравоохранении.

Одними из механизмов, препятствующих распространению МЛУ/ШЛУ МВТ, являются эффективное излечение пациентов и устранение причин, способствующих амплификации лекарственной устойчивости возбудителя. Серьезным препятствием на пути распространения МЛУ/ШЛУ МВТ должны стать уменьшение неудач лечения и сокращение отрывов от лечения. Неудачи и отрывы в немалой степени связаны с развитием тяжелых реакций на противотуберкулезные препараты, чаще всего гепатотоксических, которые требуют временного прекращения терапии, иногда - отмены химиопрепаратов, а также могут привести к отказу больного от лечения, в том числе из-за страха возникновения/повторения побочных реакций.

Причины развития гепатотоксических реакций разнообразны. Наряду с классическими для фтизиатрии, такими как алкогольное поражение печени, в последние годы появились новые - ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты . Однако среди широко обсуждаемых причин совсем не учитывается тот факт, что туберкулез с МЛУ/ШЛУ возбудителя характеризуется тяжелым течением, развитием обширных полидеструктивных изменений с формированием множественных деструкций. Кроме того, растет доля генерализованных поражений, среди локальных форм диссеминированный туберкулез продолжает занимать второе место, а казеозная пневмония - регистрироваться с неизменной частотой. Все это обусловливает значительную тяжесть течения туберкулезного процесса и не может не сказываться на функционировании различных органов и систем.

В 1980-2000 гг. частота развития лекарственных гепатитов составляла от 9,0 до 27,4%, и считали, что токсическое действие наступает через 2 мес. после начала приема препаратов, так как для их реализации необходим эффект накопления .

В современных руководствах Всемирной организации здравоохранения указывается низкая частота развития гепатотоксичных реакций - 2,2% . Однако, по данным отечественных авторов, частота гепатотоксических реакций может варьировать от 10-15 до 45% .

Печень является одним из основных органов детоксикации, и это предопределяет возможность ее поражения, связанную с метаболизмом лекарственных препаратов. Гепатотоксические реакции, обусловленные приемом противотуберкулезных препаратов, многократно и подробно описаны в различных отечественных и зарубежных публикациях . Появление новых противотуберкулезных препаратов, наряду с расширением возможности терапии туберкулеза, сопровождается увеличением списка гепатотоксических средств и утяжелением реакций печени на химиотерапию. Рифампицин, изониазид, пиразинамид, фторхинолоны, капреомицин, этионамид/протионамид, ПАСК, линезолид, бедаквилин, перхлозон обладают потенциальным гепатотоксическим действием. Хроническая печеночная болезнь является одной из наиболее частых причин смерти при туберкулезе .

Однако следует четко понимать, что ни у одного из вышеназванных химиопрепаратов гепатотоксическое действие не является неизбежным, его появление всецело зависит от дезинтоксикационных возможностей печени.

Поражения печени при туберкулезе и, следовательно, необходимость проведения гепатопротективной терапии выходят за рамки проблемы побочных реакций противотуберкулезных препаратов. Увеличение доли пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, у которых в подавляющем большинстве случаев диагностируют и вирусные гепатиты, является неблагоприятной стартовой позицией для химиотерапии. Нельзя забывать и о туберкулезе печени. Изолированные специфические поражения печени у пациентов без ВИЧ-инфекции встречаются редко - менее 0,1% в структуре клинических форм туберкулеза, однако появление коинфекции увеличило частоту выявления туберкулеза печени в структуре генерализованных форм туберкулеза. Кроме того, следует правильно оценивать и устранять нарушения печени, обусловленные интоксикационным воздействием туберкулезной инфекции .

Однако в МКБ-10 гепатопатии классифицируются только как поражения первичного генеза: непосредственные поражения печени инфекционного и неинфекционного генеза или токсические поражения печени. Причем в разделе «Токсический гепатит» описывается только алкогольный или аутоиммунный .

Вследствие этого гепатопатии вторичного генеза, обусловленные интоксикационным воздействием различного генеза, в том числе туберкулезной инфекцией, уходят из поля деятельности врача. В то же время тяжелый туберкулезный процесс, протекающий со значительной интоксикацией и развитием системного воспалительного ответа, оказывает негативное влияние на все органы и ткани, формируя синдром полиорганной недостаточности. Назначение противотуберкулезных препаратов, обладающих гепатотоксическими свойствами, пациентам с интоксикационной гепатопатией неизбежно сопровождается развитием лекарственного гепатита, быстрого по темпам возникновения и тяжелого - по клиническому течению. Наложение сопутствующих инфекционных гепатитов, алкогольного или наркотического происхождения, поражений печени многократно ускоряет и утяжеляет развитие лекарственного гепатита при туберкулезе. Это вынуждает прерывать лечение, что, в свою очередь, сопровождается появлением или амплификацией лекарственной устойчивости МБТ. Лечение не дает эффекта, интоксикация нарастает, невозможность эффективной утилизации эндотоксинов создает систему порочного круга.

Изолированных нарушений функций печени не может быть: если нарушается дезинтоксикационная функция, то страдают и выработка факторов свертывающей-противосвертывающей систем, белоксинтезирующая и другие функции печени, что отражается на скорости репаративных процессов в легких. Излечение задерживается не только потому, что отменяются противотуберкулезные препараты и развивается лекарственная устойчивость. Возникновение сложных метаболических дисфункций затрудняет репаративные процессы, формируются грубые большие остаточные изменения в легких.

Однако даже при тяжелой интоксикации, алкогольном анамнезе и документированных вирусных гепатитах пациенту не спешат назначать гепато- протективную терапию, так как когда речь заходит о гепатотоксических реакциях, то традиционно имеется в виду только негативное воздействие противо-туберкулезной терапии.

Назначать гепатопротективные препараты должны не только при появлении гепатотоксических реакций химиотерапии, но и при тяжелом течении процесса для устранения снятия интоксикационного воздействия и предупреждения гепатотоксических реакций. В определенном смысле гепатопротективная терапия выполняет функцию адъювантной терапии при туберкулезе, так как, восстанавливая нормальное функционирование печени, она способствует лучшему усвоению противотуберкулезных препаратов, их оптимальной метаболизации без побочных эффектов.

В современных условиях полихимиотерапии туберкулеза, особенно при МЛУ/ШЛУ МБТ, поливалентность действия адъювантного лекарственного препарата, способного заменить 2, 3 медикамента, иногда более, а еще и предупредить и/или устранить побочные эффекты химиотерапии, становится одним из обязательных критериев выбора средств патогенетической терапии туберкулеза.

Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R. Preisig еще в 1970 г.: достаточно полная абсорбция; наличие эффекта «первого прохождения» через печень; выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений; возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; подавление фиброгенеза; стимуляция регенерации печени; естественный метаболизм при патологии печени; экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; отсутствие токсичности .

Для оптимального выбора гепатопротектора важно понимание процессов, протекающих в печени. В основе большинства внутриклеточных патологических процессов, в том числе в печени, лежит митохондриальная дисфункция, оптимальная коррекция которой возможна путем активации сукцинатоксидазного окисления, обладающего мощной энергопродукцией. Введение экзогенного сукцината и кофакторов энергетического обмена может способствовать активации сукцинатоксидазного пути аэробного окисления в митохондриях, устраняя разобщение окислительного фосфорилирования . Поэтому одним из направлений гепатотропной терапии является применение препаратов с прямым или косвенным антиоксидантным действием, так как образующиеся в результате синдрома системного воспалительного ответа свободные радикалы повреждают мембранные структуры клеток печени.

Это возможно при использовании таких гепатопротекторов, как реамберин и ремаксол. По влиянию на величину биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, максимальный эффект достигнут при использовании ремаксола, несколько уступает ему реамберин.

Реамберин обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат используется в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при интоксикациях различной этиологии.

Применение реамберина на ранних сроках химиотерапии при туберкулезе в большинстве случаев купирует проявления «бактериального криза» и позволяет сохранить полный объем противотуберкулезной терапии, что является жизненно важным для пациентов.

Ремаксол также обладает выраженным гепатопротекторным действием, улучшает энергетическое обеспечение гепатоцитов, повышает устойчивость мембран этих клеток к перекисному окислению липидов, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Детоксицирующая активность препарата обеспечивается стимуляцией оттока желчных кислот, предотвращающего застой желчи и отравление организма желчными кислотами, в результате чего восстанавливается функция печени без изменений реологических свойств крови.

Ремаксол представляет собой многосоставное лекарственное средство, наиболее активным компонентом которого является янтарная кислота - универсальный энергообеспечивающий интермедиат цикла Кребса. В физиологических условиях она диссоциирована, являясь продуктом пятой и субстратом шестой реакций цикла трикарбоновых кислот Кребса, поэтому название ее аниона - сукцинат - часто используют как синоним янтарной кислоты. При этом мощность системы энергопродукции, использующей сукцинат, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма. Комбинация сукцината с ключевыми коферментами и метаболитами жизнедеятельности клетки потенцирует возможность действия антигипоксанта на разных уровнях метаболической цепи.

Рибоксин, входящий в состав ремаксола, усиливает скорость анаэробного гликолиза, при этом обеспечивается поставка готового НАД+, никотинамида. Еще один компонент - метионин - препятствует отложению в печени молекул нейтральных липидов и является кофактором реакций трансметилирования, необходимых для протекания синтетических процессов в гепатоцитах и восстановления глутатионзависимых ферментов.

Активность компонентов, входящих в представляемую композицию, доказана в экспериментальных и клинических исследованиях. Преимущества сукцината в скорости окисления перед другими субстратами клеточного дыхания наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимый транспорт электронов дыхательной цепи тормозится, а активность сукцинатдегидрогеназы и продукция эндогенного сукцината возрастают.

Гепатотоксичность и формирование холестаза у больных, получавших антимикробную химиотерапию по поводу туберкулеза, устраняются ремаксолом посредством активации связывания непрямой фракции билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците. Препарат снижает активность щелочной фосфатазы и ГГТФ, способствует окислению холестерина в желчные кислоты, улучшает аминокислотный обмен в печени и активирует окислительно-восстановительные процессы. Кроме того, он повышает активность ферментов свободнорадикальной защиты (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза), а также общие показатели антиоксидантной защиты организма - общую антиоксидантную способность сыворотки и общий антиоксидантный статус. И при этом не требуется отмены лекарственных средств для лечения основного заболевания.

Установлено влияние ремаксола на основные звенья антиоксидантной системы клеток при лекарственном поражении печени. Препарат повышает уровень восстановленного глутатиона, сохраняет концентрацию сульфгидрильных групп белков в ткани печени, что позволяет добиться сохранения тиолдисульфидного статуса гепатоцитов. Поддержание энергетических субстратов гепатоцитов происходит за счет сохранения активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, что предупреждает оксидативное повреждение глутатионредуктазы. Мембраностабилизирующий эффект сопровождается снижением уровня гидроперекисей липидов, а метаболический - уменьшением эндогенной интоксикации и интенсивности липопероксидации.

Активация ферментов дыхательной цепи происходит на фоне увеличения синтеза и потребления макроэргов (АТФ). Это подтверждают быстрая нормализация активности лактатдегидрогеназы и транзиторная гиперурикемия, обеспечивающая переключение анаэробных процессов на аэробные, что улучшает энергетическое обеспечение гепатоцитов, одновременно увеличивая синтез макроэргов и устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов.

В составе комплексной патогенетической терапии больных туберкулезом препарат, уменьшая выраженность цитолитического и холестатического синдромов, значительно улучшает биохимические показатели, характеризующие степень поражения гепатоцитов (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП), что подтверждено результатами многоцентровых исследований . Внутривенное введение раствора ремаксола больным туберкулезом органов дыхания с проявлениями лекарственной и/или вирусной гепатотоксичности способствует уменьшению клинических признаков поражения печени (диспепсического и астеновегетативного).

Таким образом, в основу решения одной из наиболее сложных современных задач - повышения эффективности лечения больных туберкулезом - следует положить давно известный в медицине и один из краеугольных принципов во фтизиатрии - принцип профилактики. Назначение гепатопротекторов на начальном этапе терапии при распространенном, полидеструктивном, генерализованном туберкулезе, МЛУ/ШЛУ МВТ, а также пациентам с коинфекцией позволит восстановить нормальное функционирование печени и предупредить развитие лекарственного гепатита, улучшит качество репаративных процессов и даст возможность успешно завершить лечение. Конечными целями гепатопротективной терапии можно считать предотвращение возникновения или амплификации лекарственной устойчивости возбудителя и распространения туберкулезной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза WHO/HTM/TB. 2006. - 216 с.
2. Емельянюк О. Г. Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе (клинико-инструментальное исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук, 2010. - 24 с.
3. Иванов А. К., Шевырева Е. В., Сакра А. и др. Гепатопротективная терапия больных туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ-ин-фекцией // Ж. инфектологии, прилож. - 2014. - Т. 6, № 2. - С. 43.
4. Мархаев А. Г., Убеева И. П., Бадлеева М. В. Возможности фитотерапии в коррекции гепатотоксических эффектов при химиотерапии туберкулеза // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 2 (72). - С. 67-70.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
6. Ситуация по туберкулезу и работе противотуберкулезной службы Рос-сийской Федерации в 2013 г. Данные Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. - 2014.
7. Суханов Д. С. Антиоксидантные свойства Ремаксола, Реамбирена и Аде- метионина при лекарственных поражениях печени у больных на фоне противотуберкулезной терапии // Экспер. и клин, фармакология. - 2013. - Т. 76, № 4. - С. 45-48.
8. Ткач С. М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины: citofarma.ru news/gepatoprotektory_ehffektivnost_i_bezopasnost/10-07-22
9. Хазанов Б. А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена // Экспер. и клин фармакология. - 2009. - № 4, Т. 72. - С. 61-64.
10. Шевырева Е. В., Иванов А. К., Суханов Д. С. и др. Гепатопротективная терапия ремаксолом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в дневном стационаре противотуберкулезного диспансера // Антибиотики и химио-терапия. - 2012. - Т. 57, № 7-8. - С. 31- 37.
11. Шугаева С. Н. Аспекты патогенетической терапии больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому». - Чита, 2012.
12. Carrara Е., Brunetti Е., Di Matteo A. et al. Tubercular liver abscess: an uncommon presentation of disseminated tuberculosis // Infection. - 2014. - Nov 28.
13. Friedland G. V. Infectious disease comorbidities adversely affecting substance users with HIV: hepatitis C and tuberculosis // Acquir. Immune Defic. Syndr. - 2010. - Vol. 55, Suppl. 1. - P. 37-42.
14. Guglielmetti L., Le Du D., Jachym M. et al. Compassionate Use of bedaquiline for the treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: interim analysis of a french cohort // Clin. Infect. Dis. - 2014. - Oct 15.
15. Karunanithi S., Sharma R, Jain T. K. et al. Multiple hepatic lesions in a case of isolated hepatic tuberculosis simulating metastases on 18F-FDG PET/CT imaging./ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25088112#
16. Liao J. R., Zhang D., Wu X. L. Pulmonary tuberculosis combined with hepatic tuberculosis: a case report and literature review./ http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24865423#
17. Pukenyte E., Lescure F. X., Rey D. et al. Incidence of and risk factors for severe liver toxicity in HIV-infected patients on anti-tuberculosis treatment // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2007. - Vol. 11, № 1. - P. 78-84.
18. Sahin M., Yilmaz G., Arhan M. et al. Hepatic granulomas in Turkey: A 6-year clinicopathological study of 35 cases // Turkey J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 25, № 5. - P. 524-528.
19. Santini D., Vincenzi B., Massaceisi C. et al. S-Adenosylmethionine supplementation for treatment of chemotherapy-induced liver injury // Anticancer Res. - 2003. - Vol. 23,6D - P. 5173-5179.
20. Wu Y. C, Lo H. Y., Yang S. L. et al. Factors correlated with tuberculosis reported after death // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2014. - Vol. 18, № 12. - P. 1485-90.
21. Zinebi A., Rkiouak A., Akhouad Y. et al. Nodular hepatic tuberculosis: unusual complication during Wilsons disease // Pan. Afr. Med. J. - 2014. - Vol. 17. - P. 22.